各種届出・申請書のダウンロード
更新日：2025年2月10日
介護保険者証関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | PDF（PDF：36KB） | こちら |
| 2 | 介護保険被保険者証再交付にかかる委任状（任意） ※本人・同居の家族・送付先変更をしている指定送付先の方以外が申請し、市役所窓口での受け取りを希望する場合に必要となります。委任状が無くても、申請後に、証を本人の送付先へ郵送で送付します。 |
PDF（PDF：36KB） | |
| 3 | 介護保険関係書類の送り先変更届出書 | PDF（PDF：124KB） |
要介護認定関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 介護保険要介護認定申請書 | PDF（PDF：227KB） | こちら |
| 2 | 介護保険要介護認定区分変更申請書 | PDF（PDF：221KB） | |
| 3 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 | PDF（PDF：16KB） | |
| 4 | 委任状（認定関係その他） | PDF（PDF：44KB） | |
| 5 | 記入のしかた（介護保険要介護認定申請書） | PDF（PDF：248KB） | |
| 6 | 記入のしかた（介護保険要介護認定区分変更申請書） | PDF（PDF：243KB） |
介護サービス利用関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 居宅サービス計画作成依頼届出書 | PDF（PDF：68KB） | こちら |
| 2 | 介護予防サービス計画作成依頼届出書 | PDF（PDF：70KB） | |
| 3 | 要介護認定等資料提供申出書 ※発行手数料がかかります |
PDF（PDF：19KB） | |
| 4 | 居宅介護支援事業所一覧 | PDF（PDF：32KB） | |
| 5 | （令和6年度）介護保険負担限度額認定申請書 | PDF（PDF：93KB） | こちら |
| 5 | （令和6年度）介護保険負担限度額認定申請書（記入例） | PDF（PDF：93.2KB） | |
| 6 | 同意書【負担限度額認定申請書添付書類】 | PDF（PDF：196KB） | |
| 7 | 委任状（口座） | PDF（PDF：60KB） | |
| 8 | 過誤申立依頼書 | Excel（Excel:45KB) |
福祉用具関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 福祉用具購入費支給申請書 | PDF（PDF：50KB） | Word（Word:53KB) | こちら |
| 2 | 福祉用具購入費支給申請書（受領委任用） | PDF（PDF：74KB） | Word（Word:57KB) | |
住宅改修関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 住宅改修費支給申請書 | PDF(PDF:250KB) | Word(Word:18KB) | こちら |
| 2 | 委任状(被保険者名義の口座でないとき) | PDF(PDF:58KB) | Word(Word:16.3KB) | |
| 3 | 住宅改修費支給申請書（受領委任用） | PDF(PDF:250KB) | Word(Word19KB) | |
| 4 | 受領委任状 | PDF(PDF:213KB) | Word(Word:17KB) | |
| 5 | 承諾書 | PDF（PDF：14KB） | ||
| 6 | 承諾書（借家用） | PDF（PDF：32KB） | ||
| 7 | 承諾書（所有者死亡の場合） | PDF（PDF：21KB） | ||
紙おむつ関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 紙おむつ等給付事業利用申請書 | PDF（PDF：16KB） | こちら |
介護予防・日常生活支援総合事業指定申請関係
| 関係様式名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 1 | 第1号事業者指定（更新）申請書 | Word（Word:22KB) |
| 2-1 | 付表1_訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 | Excel（Excel:23KB) |
| 2-2 | 付表2_通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 | Excel（Excel:21KB) |
| 3-1 | 付表1_（別添）添付書類・チェックリスト_訪問型サービス | Excel（Excel:26KB) |
| 3-2 | 付表2_（別添）添付書類・チェックリスト_通所型サービス | Excel（Excel:26KB) |
| 4-1 | 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問型サービス | Excel（Excel:105KB) |
| 4-2 | 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_通所型サービス | Excel（Excel:303KB) |
| 5 | 参考様式2_経歴書（サービス提供責任者・生活相談員） | Excel（Excel:32KB) |
| 6 | 参考様式3_平面図 | Excel（Excel:23KB) |
| 7 | 参考様式4_設備等一覧表 | Excel（Excel:13KB) |
| 8 | 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Excel（Excel:11KB) |
| 9 | 参考様式6_誓約書 | Excel（Excel:21KB) |
| 10 | 体制等に関する届出書（介護予防・日常生活支援総合事業） | Excel（Excel:82KB) |
| 11 | 変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業） | Word（Word:21KB) |
認定調査関係（調査員用）
| 関係様式名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 1 | 認定調査特記事項様式 | Word（Word:23KB) |
このページに関する問い合わせ先
福祉子ども部 介護・高齢支援室
電話番号：0595-63-7599
ファクス番号：0595-63-4629
電話番号：0595-63-7599
ファクス番号：0595-63-4629
