各種届出・申請書のダウンロード
更新日：2023年8月22日
介護保険者証関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | PDF（PDF：36KB） | こちら |
| 2 | 介護保険被保険者証再交付にかかる委任状（任意） ※本人・同居の家族・送付先変更をしている指定送付先の方以外が申請し、市役所窓口での受け取りを希望する場合に必要となります。委任状が無くても、申請後に、証を本人の送付先へ郵送で送付します。 |
PDF（PDF：36KB） | |
| 3 | 介護保険関係書類の送り先変更届出書 | PDF（PDF：124KB） |
要介護認定関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 介護保険要介護認定申請書 | PDF（PDF：36KB） | こちら |
| 2 | 介護保険要介護認定区分変更申請書 | PDF（PDF：36KB） | |
| 3 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 | PDF（PDF：16KB） | |
| 4 | 委任状（認定関係その他） | PDF（PDF：44KB） | |
| 5 | 要介護（要支援）更新認定有効期間延長同意書 | PDF（PDF：44KB） |
介護サービス利用関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 居宅サービス計画作成依頼届出書 | PDF（PDF：68KB） | こちら |
| 2 | 介護予防サービス計画作成依頼届出書 | PDF（PDF：70KB） | |
| 3 | 要介護認定等資料提供申出書 | PDF（PDF：19KB） | |
| 4 | 居宅介護支援事業所一覧 | PDF（PDF：32KB） | |
| 5 | （令和5年度）介護保険負担限度額認定申請書 | PDF（PDF：253KB） | こちら |
| 6 | （令和5年度）介護保険負担限度額認定申請書（記入例） | PDF（PDF：93.2KB） | |
| 7 | 同意書【負担限度額認定申請書添付書類】 | PDF（PDF：20KB） | |
| 8 | 委任状（口座） | PDF（PDF：60KB） | |
| 9 | 過誤申立依頼書 | Excel（Excel:45KB) |
福祉用具関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 福祉用具購入費支給申請書 | PDF（PDF：50KB） | Word（Word:53KB) | こちら |
| 2 | 福祉用具購入費支給申請書（受領委任用） | PDF（PDF：74KB） | Word（Word:57KB) | |
住宅改修関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 住宅改修費支給申請書 | PDF(PDF:250KB) | Word(Word:18KB) | こちら |
| 2 | 委任状(被保険者名義の口座でないとき) | PDF(PDF:58KB) | Word(Word:16.3KB) | |
| 3 | 住宅改修費支給申請書（受領委任用） | PDF(PDF:250KB) | Word(Word19KB) | |
| 4 | 受領委任状 | PDF(PDF:213KB) | Word(Word:17KB) | |
| 5 | 承諾書 | PDF（PDF：14KB） | ||
| 6 | 承諾書（借家用） | PDF（PDF：32KB） | ||
| 7 | 承諾書（所有者死亡の場合） | PDF（PDF：21KB） | ||
紙おむつ関係
| 関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
|---|---|---|---|
| 1 | 紙おむつ等給付事業利用申請書 | PDF（PDF：16KB） | こちら |
総合事業指定申請関係
| 関係様式名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 1 | 第1号事業者指定申請書 | Word（Word:23KB) |
| 2 | 付表1（訪問介護サービス） | Word（Word:55KB) |
| 3 | 付表2（通所介護サービス） | Word（Word:96KB) |
| 4 | 総合事業指定申請添付書類一覧 | Word（Word:63KB) |
| 5 | 参考様式1（サービス提供実施単位一覧票） | Excel（Excel:30KB) |
| 6 | 参考様式2（従業者勤務体制及び勤務形態一覧） | Excel（Excel:47KB) |
| 7 | 参考様式3（管理者、代表者、生活相談員、サービス提供責任者経歴書） | Excel（Excel:57KB) |
| 8 | 参考様式5（利用者苦情処理概要） | Excel（Excel:33KB) |
| 9 | 参考様式6（事業所平面図） | Excel（Excel:119KB) |
| 10 | 参考様式7（事業所設備、備品一覧） | Excel（Excel:32KB) |
| 11 | 参考様式9（法の規定に該当しない誓約書） | Word（Word:44KB) |
| 12 | 別紙（体制等に関する届出書、体制等状況一覧表） | Excel（Excel:222KB) |
| 13 | 総合事業変更届 | Word(Word:22KB) |
認定調査関係（調査員用）
| 関係様式名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 1 | 認定調査特記事項様式 | Word（Word:23KB) |
このページに関する問い合わせ先
福祉子ども部 介護・高齢支援室
電話番号：0595-63-7599
ファクス番号：0595-63-4629
電話番号：0595-63-7599
ファクス番号：0595-63-4629
