各種届出・申請書のダウンロード
更新日:2025年2月10日
介護保険者証関係
関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
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1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | PDF(PDF:36KB) | こちら |
2 | 介護保険被保険者証再交付にかかる委任状(任意) ※本人・同居の家族・送付先変更をしている指定送付先の方以外が申請し、市役所窓口での受け取りを希望する場合に必要となります。委任状が無くても、申請後に、証を本人の送付先へ郵送で送付します。 |
PDF(PDF:36KB) | |
3 | 介護保険関係書類の送り先変更届出書 | PDF(PDF:124KB) |
要介護認定関係
関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
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1 | 介護保険要介護認定申請書 | PDF(PDF:227KB) | こちら |
2 | 介護保険要介護認定区分変更申請書 | PDF(PDF:221KB) | |
3 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 | PDF(PDF:16KB) | |
4 | 委任状(認定関係その他) | PDF(PDF:44KB) | |
5 | 記入のしかた(介護保険要介護認定申請書) | PDF(PDF:248KB) | |
6 | 記入のしかた(介護保険要介護認定区分変更申請書) | PDF(PDF:243KB) |
介護サービス利用関係
関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
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1 | 居宅サービス計画作成依頼届出書 | PDF(PDF:68KB) | こちら |
2 | 介護予防サービス計画作成依頼届出書 | PDF(PDF:70KB) | |
3 | 要介護認定等資料提供申出書 ※発行手数料がかかります |
PDF(PDF:19KB) | |
4 | 居宅介護支援事業所一覧 | PDF(PDF:32KB) | |
5 | (令和6年度)介護保険負担限度額認定申請書 | PDF(PDF:93KB) | こちら |
5 | (令和6年度)介護保険負担限度額認定申請書(記入例) | PDF(PDF:93.2KB) | |
6 | 同意書【負担限度額認定申請書添付書類】 | PDF(PDF:196KB) | |
7 | 委任状(口座) | PDF(PDF:60KB) | |
8 | 過誤申立依頼書 | Excel(Excel:45KB) |
福祉用具関係
関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | ||
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1 | 福祉用具購入費支給申請書 | PDF(PDF:50KB) | Word(Word:53KB) | こちら |
2 | 福祉用具購入費支給申請書(受領委任用) | PDF(PDF:74KB) | Word(Word:57KB) |
住宅改修関係
関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | ||
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1 | 住宅改修費支給申請書 | PDF(PDF:250KB) | Word(Word:18KB) | こちら |
2 | 委任状(被保険者名義の口座でないとき) | PDF(PDF:58KB) | Word(Word:16.3KB) | |
3 | 住宅改修費支給申請書(受領委任用) | PDF(PDF:250KB) | Word(Word19KB) | |
4 | 受領委任状 | PDF(PDF:213KB) | Word(Word:17KB) | |
5 | 承諾書 | PDF(PDF:14KB) | ||
6 | 承諾書(借家用) | PDF(PDF:32KB) | ||
7 | 承諾書(所有者死亡の場合) | PDF(PDF:21KB) |
紙おむつ関係
関係様式名 | ダウンロード | 関連リンク | |
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1 | 紙おむつ等給付事業利用申請書 | PDF(PDF:16KB) | こちら |
介護予防・日常生活支援総合事業指定申請関係
関係様式名 | ダウンロード | |
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1 | 第1号事業者指定(更新)申請書 | Word(Word:22KB) |
2-1 | 付表1_訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 | Excel(Excel:23KB) |
2-2 | 付表2_通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 | Excel(Excel:21KB) |
3-1 | 付表1_(別添)添付書類・チェックリスト_訪問型サービス | Excel(Excel:26KB) |
3-2 | 付表2_(別添)添付書類・チェックリスト_通所型サービス | Excel(Excel:26KB) |
4-1 | 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問型サービス | Excel(Excel:105KB) |
4-2 | 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_通所型サービス | Excel(Excel:303KB) |
5 | 参考様式2_経歴書(サービス提供責任者・生活相談員) | Excel(Excel:32KB) |
6 | 参考様式3_平面図 | Excel(Excel:23KB) |
7 | 参考様式4_設備等一覧表 | Excel(Excel:13KB) |
8 | 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Excel(Excel:11KB) |
9 | 参考様式6_誓約書 | Excel(Excel:21KB) |
10 | 体制等に関する届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) | Excel(Excel:82KB) |
11 | 変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) | Word(Word:21KB) |
認定調査関係(調査員用)
関係様式名 | ダウンロード | |
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1 | 認定調査特記事項様式 | Word(Word:23KB) |