国民健康保険‐高額療養費について

高額療養費

医療機関で支払った医療費の自己負担額が、下表の自己負担限度額を超える場合に、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。
高額療養費の支給に該当する人には診療月の3か月後を目安に、市から支給申請書を送付しています（診療内容の審査などの理由により遅れることがあります）。


医療機関の窓口負担（保険診療分のみ）が1か月の自己負担限度額以上になった場合には、あとから支給申請により自己負担限度額を超えた額を高額療養費としてお返ししていますが、医療機関での窓口支払い額は大きな負担となります。

※医療費が高額になる場合は、あらかじめ「限度適用額認定証」の申請をお願いします。

自己負担額の計算方法

　・月ごと（1日から末日まで）の受診について計算します。
　・病院・診療所ごとに計算します。ただし、同じ病院・診療所でも歯科は別計算です。
　　また、外来・入院も別計算になります（院外処方せんによる調剤は合算）。
　・入院時食事自己負担額、室料、差額ベッド代などの保険適用外のものは計算の対象になりません。
　・以上の方法で計算した一部負担金が、同一世帯において複数ある場合、以下の方法で合算します。
　　(1)70歳未満の人は、1つの医療機関で、1か月単位で計算した自己負担額（3割負担分）が2万1,000円以上のものだけが合算対象になります。
　　(2)70歳以上の人は、計算した自己負担額（2割、3割）のすべてが合算対象になります。

1か月の自己負担限度額

70歳未満のかたの場合

70歳未満の方は、暦月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて一部負担金が21,000円を超えたものが高額療養費の計算対象となります。
ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合にはその一部負担金を医療機関でかかった一部負担金と合算します。


【令和8年8月～令和9年7月診療分】

所得区分	所得要件	自己負担限度額（月額）	年間上限
ア	旧ただし書き所得（※1） 901万円超	270,300円＋（医療費－901,000円）×1％ （4回目以降限度額:140,100円　（※2））	1,680,000円
イ	旧ただし書き所得（※1） 600万円超901万円以下	179,100円＋（医療費－597,000円）×1％ （4回目以降限度額:93,000円　（※2））	1,110,000円
ウ	旧ただし書き所得（※1） 210万円超600万円以下	85,800円＋（医療費－286,000円）×1％ （4回目以降限度額:44,400円　（※2））	530,000円
エ	旧ただし書き所得（※1） 210万円以下	61,500円 （4回目以降限度額:44,400円　（※2））	530,000円 （410,000円（※3））
オ	世帯主及び国保加入者 全員が住民税非課税	36,900円 （4回目以降限度額:24,600円　（※2））	290,000円

【令和8年7月診療分まで】

所得区分	所得要件	自己負担限度額（月額）
ア	旧ただし書き所得（※1） 901万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ （4回目以降限度額:140,100円　（※2））
イ	旧ただし書き所得（※1） 600万円超901万円以下	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ （4回目以降限度額:93,000円　（※2））
ウ	旧ただし書き所得（※1） 210万円超600万円以下	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ （4回目以降限度額:44,400円　（※2））
エ	旧ただし書き所得（※1） 210万円以下	57,600円 （4回目以降限度額:44,400円　（※2））
オ	世帯主及び国保加入者 全員が住民税非課税	35,400円 （4回目以降限度額:24,600円　（※2））

※1　旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額。
※2　過去12か月以内に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当したときに4回目から適用される限度額です（多数回該当）。
　　　多数回該当のカウントは保険者単位で行いますので、 他保険者での高額療養費該当はカウント対象となりません。
※3　所得金額が86万円未満であることが確認できた方に適用される限度額（年額）です。
【注意事項】
・1月から7月診療分は前々年、8月から12月診療分は前年の所得金額で判定します。
・所得金額とは、合計所得金額から基礎控除と純損失の繰越額を控除した金額です。
　なお、区分判定に用いる金額は、世帯における国保加入者全員の所得金額の合計額になります。
※所得の確認ができない方がいる世帯は「所得区分ア」になります。

70歳から74歳のかたの場合

【令和8年8月～令和9年7月診療分】

所得区　　分	所得要件	外来 （個人単位）	外来＋入院 （世帯単位）	年間上限
現役並み所得者3	70歳以上の国民健康保険被保険者（以下「高齢者」）に、現役並みの所得（住民税の課税標準額が690万円以上）がある方が1人でもいる世帯に属する方。	270,300円＋（医療費－901,000円）×1％ （4回目以降限度額:140,100円（※1））		1,680,000円
現役並み所得者2	70歳以上の国民健康保険被保険者（以下「高齢者」）に、現役並みの所得（住民税の課税標準額が380万円以上）がある方が1人でもいる世帯に属する方。	179,100円＋（医療費－597,000円）×1％ （4回目以降限度額:93,000円（※1））		1,110,000円
現役並み所得者1	70歳以上の国民健康保険被保険者（以下「高齢者」）に、現役並みの所得（住民税の課税標準額が145万円以上）がある方が1人でもいる世帯に属する方。	85,800円＋（医療費－286,000円）×1％ （4回目以降限度額:44,400円（※1））		530,000円
一般	「低所得1」「低所得2」「現役並み所得者」のいずれにも当てはまらない方	22,000円 （216,000 円　（※3））	61,500円 （4回目以降限度額:44,400円（※1））	530,000円 （410,000円（※2））
低所得2	住民税非課税世帯	11,000円 （96,000円（※3））	25,700円 （4回目以降限度額:24,600円（※1））	290,000円
低所得	住民税非課税世帯で、世帯員全員に所得がない世帯（公的年金控除額を82.65万円として計算します。）	8,000円	15,700円	180,000円

【令和8年7月診療分まで】

所得区分	所得要件	外来 （個人単位）	外来＋入院 （世帯単位）
現役並み所得者3	70歳以上の国民健康保険被保険者（以下「高齢者」）に、現役並みの所得（住民税の課税標準額が690万円以上）がある方が1人でもいる世帯に属する方。	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ （4回目以降限度額:140,100円（※1））
現役並み所得者2	70歳以上の国民健康保険被保険者（以下「高齢者」）に、現役並みの所得（住民税の課税標準額が380万円以上）がある方が1人でもいる世帯に属する方。	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ （4回目以降限度額:93,000円（※1））
現役並み所得者1	70歳以上の国民健康保険被保険者（以下「高齢者」）に、現役並みの所得（住民税の課税標準額が145万円以上）がある方が1人でもいる世帯に属する方。	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ （4回目以降限度額:44,400円（※1））
一般	「低所得1」「低所得2」「現役並み所得者」のいずれにも当てはまらない方	18,000円 （※4）	57,600円 （4回目以降限度額:44,400円（※1））
低所得2	住民税非課税世帯	8,000円 （※4）	24,600円
低所得1	住民税非課税世帯で、世帯員全員に所得がない世帯（公的年金控除額を80.67万円（令和7年7月診療分以前は80万円）として計算します。）	8,000円 （※4）	15,000円

※1　過去12か月以内に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当したときに4回目から適用される限度額です（多数回該当）。
　　　多数回該当のカウントは保険者単位で行いますので、 他保険者での高額療養費該当はカウント対象となりません。
※2　課税標準額が28万円未満であることが確認できた方に適用される限度額（年額）です。
※3　1年間（8月から翌年7月）の外来の自己負担額の合計（個人単位）に適用される限度額（外来年間合算）です。
※4　一般所得及び低所得で、1年間（8月から翌年7月）の外来の自己負担額の合計（個人単位）が144,000円を超えた場合、超えた分が支給されます。
【注意事項】
・1月から7月診療分は前々年、8月から12月診療分は前年の所得金額で判定します。
・75歳到達月は国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつになります。

 

 

高額療養費の申請方法　(郵送申請も可能です)

　高額療養費の支給に該当する人には診療を受けた月の3か月後の中旬を目安に、市から支給申請書を郵送します（診療内容の審査などの理由により遅れることがあります）。その申請書に基づき高額療養費を申請してください。

　※診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効になります。

・申請に必要なもの

　1.支給申請書
　2.来庁者の本人確認ができる書類
　　　例）マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、など顔写真付きの書類
　3.世帯主と手続きが必要な世帯員全員のマイナンバー（個人番号）が確認できる書類
　4.該当している月の医療機関の領収書(コピー可)

　※支給申請書に世帯主氏名、振込口座等の記入と捺印が必要です。

・郵送での申請方法

　1.支給申請書に住所、世帯主氏名、マイナンバー（個人番号）、電話番号、振込口座を記入し、捺印をお願いします。
　　※世帯主以外の振込口座を指定される場合は、「委任状」の枠をご記入ください。

　2.申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）のコピーと、
　　申請書に記載のある医療機関の領収書（コピー可）を同封し、送付してください。
　　※領収書は返送します。
　　※領収書は対象診療月分を同封してください。

　（送付先）
　　〒518-0492　名張市鴻之台1番町1番地
　　「　名張市役所　保険年金室　国民健康保険担当　」

2回目以降の申請について

　令和4年10月より高額療養費の申請手続きの簡素化（自動払戻）が始まりました。
自動払戻には、届出が必要です。

高額療養費の「申請手続きの簡素化」については　こちら