国民健康保険-第三者行為の届出について

第三者行為として代表的な事例である交通事故の場合について、掲載しています。

第三者行為の届出

第三者（自分以外）が原因となったケガや病気についても、届出により国民健康保険で治療を受けることができます。届出はすみやかにする必要があります。

ただし、相手方からすでに治療費を受け取っている場合や、飲酒運転、無免許運転など法令違反の場合は給付対象にはなりません。

医療費は加害者負担が原則

第三者の行為により病院にかかった場合は、原則として加害者が負担すべきものです。お届けをいただき、国民健康保険を使用した場合、相手方が負担すべき医療費を国民健康保険が一時立て替え、のちに相手方に請求することになります。

示談をする前に

被害者と加害者の間で、示談をしてしまうと、国民健康保険で立て替えた医療費を相手方に請求できなくなる場合があります。示談は慎重にしていただき、示談をする前に必ずご連絡くださいますようお願いします。

届出に必要なもの（交通事故の場合）

●　1.　被害届
●　2.　交通事故証明書(原本)　
●　3.　第三者行為基本調査書
●　4.　事故発生状況報告書
●　5.　念書(国保のかたが記入)　2部
●　6.　誓約書(相手方様が記入)　2部
●　7.　任意一括払に関する届出書

相手のいない自損事故の場合、被害届のみ提出してください。

届出はすみやかにお願いします。


★必要書類につきましては、下記関連リンク覧より全国共通様式のダウンロード、印刷ができます。
　また、市役所保険年金室の窓口でもお渡しが可能です。

医療機関の皆さまへ：第三者行為該当レセプトへの特記事項記入について

　交通事故による「第三者行為該当レセプト」の特記事項記入につきまして、「患者の疾病又は負傷が第三者の不法行為（交通事故・傷害など）によって生じたと認められる場合」は、レセプトの特記事項欄に10・第三と記入するよう、厚生労働省の明細書記載要領によって義務付けられております。
　名張市国民健康保険における第三者行為求償事務の取り扱い上、特記事項の表示は、該当レセプトを把握する上で大変重要な役割を果たしております。（事故点数の記載のみでは把握できません。）
　つきましては、レセプト提出前に注意事項を確認のうえ、特記事項欄及び事故点数の記載についてご協力いただきますようお願いします。


＜注意事項＞

1．交通事故での自損事故の同乗者については、運転者が加害者となるため、同乗者のレセプトには10．第三の記入が必要です。

2．第三者行為に関わる治療の期間が複数月に至る場合は、毎月提出のレセプトに10．第三を記入してください。

3．事故による治療を保険外診療にて行った場合、
　
　ア）　自賠責保険や労災保険などで事故の治療をして、健康保険使用の事故治療がなく、一般疾病のみ治療をしている場合は特記事項欄に
　　　　10・第三を記入しないでください。
　イ）　事故の治療を自賠責保険などから健康保険へ切り替えた場合は、10・第三を記入してください。

4．事故外診療（一般疾病治療）がある場合、事故分点数と一般疾病分を区別するため、必ず事故分点数の記入をお願いします。



　第三者行為によるケガなどで健康保険を使用して治療を受ける場合は、法律により、必ず名張市国民健康保険へ「第三者行為による被害の届け出」をすることが義務付けられていますので、貴院受付窓口において、被保険者及び損害保険会社などへ、名張市国民健康保険へ当該届け出を行っているか確認方よろしくお願いします。
　なお、労働災害の場合は、健康保険は使用できないことになっておりますので、よろしくお願いします。