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各種届出・申請書のダウンロード

更新日:2019年11月13日

介護保険者証関係

 関係様式名ダウンロード関連リンク
1 介護保険被保険者証再交付申請書 PDF(PDF:36KB) こちら
2 介護保険被保険者証再交付にかかる委任状(任意)
※本人・同居の家族・送付先変更をしている指定送付先の方以外が申請し、市役所窓口での受け取りを希望する場合に必要となります。委任状が無くても、申請後に、証を本人の送付先へ郵送で送付します。
PDF(PDF:36KB)  
3 介護保険関係書類の送り先変更届出書 PDF(PDF:32KB)  

要介護認定関係

 関係様式名ダウンロード関連リンク
1 介護保険要介護認定申請書 PDF(PDF:36KB) こちら
2 介護保険要介護認定区分変更申請書 PDF(PDF:36KB)
介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 PDF(PDF:16KB)
4   委任状(認定関係その他) PDF(PDF:44KB)

介護サービス利用関係

 関係様式名ダウンロード関連リンク
1 居宅サービス計画作成依頼届出書        PDF(PDF:31KB) こちら
2 介護予防サービス計画作成依頼届出書 PDF(PDF:31KB)
3 要介護認定等資料提供申出書 PDF(PDF:19KB)
4 居宅介護支援事業所一覧 PDF(PDF:32KB)
5 介護保険負担限度額認定申請書 PDF(PDF : 64KB) こちら 
6 同意書【負担限度額認定申請書添付書類】 PDF(PDF:20KB)
7 負担限度額認定申請書(記入例) PDF(PDF:111KB)

福祉用具関係

 関係様式名ダウンロード関連リンク
1 福祉用具購入費支給申請書 PDF(PDF:50KB) こちら
2 福祉用具購入費支給申請書(受領委任用) PDF(PDF:74KB)

住宅改修関係

 関係様式名ダウンロード関連リンク
1 住宅改修費支給申請書 PDF(PDF:40KB) こちら
2 住宅改修費支給申請書(受領委任用) PDF(PDF:47KB)
3 受領委任状 PDF(PDF:26KB)
4 承諾書 PDF(PDF:14KB)
5 承諾書(借家用) PDF(PDF:32KB)
6 承諾書(所有者死亡の場合) PDF(PDF:21KB) 

紙おむつ関係

 関係様式名ダウンロード関連リンク
1 紙おむつ等給付事業利用申請書 PDF(PDF:16KB) こちら

総合事業指定申請関係

 関係様式名ダウンロード
1 第1号事業者指定申請書 Word(Word:23KB)
2 付表1(訪問介護サービス) Word(Word:55KB)
3 付表2(通所介護サービス) Word(Word:96KB)
4 総合事業指定申請添付書類一覧 Word(Word:63KB)
5 参考様式1(サービス提供実施単位一覧票) Excel(Excel:30KB)
6 参考様式2(従業者勤務体制及び勤務形態一覧) Excel(Excel:47KB)
7 参考様式3(管理者、代表者、生活相談員、サービス提供責任者経歴書) Excel(Excel:57KB)
8 参考様式5(利用者苦情処理概要) Excel(Excel:33KB)
9 参考様式6(事業所平面図) Excel(Excel:119KB)
10 参考様式7(事業所設備、備品一覧) Excel(Excel:32KB)
11 参考様式9(法の規定に該当しない誓約書) Word(Word:44KB)
12 別紙(体制等に関する届出書、体制等状況一覧表) Excel(Excel:103KB)
13 総合事業変更届 Word(Word:20KB) 

認定調査関係(調査員用)

 関係様式名ダウンロード
1 認定調査特記事項様式 Word(Word:23KB)

このページに関する問い合わせ先

福祉子ども部 介護・高齢支援室
電話番号:0595-63-7599
ファクス番号:0595-63-4629

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