メニューにジャンプコンテンツにジャンプ
名張市

トップページ > くらしの情報 > 届出・証明 > 申請書ダウンロード > 介護保険 > 各種届出・申請書のダウンロード

各種届出・申請書のダウンロード

更新日:2024年2月26日

介護保険者証関係

  関係様式名 ダウンロード 関連リンク
1 介護保険被保険者証等再交付申請書 PDF(PDF:36KB) こちら
2 介護保険被保険者証再交付にかかる委任状(任意)
※本人・同居の家族・送付先変更をしている指定送付先の方以外が申請し、市役所窓口での受け取りを希望する場合に必要となります。委任状が無くても、申請後に、証を本人の送付先へ郵送で送付します。
PDF(PDF:36KB)  
3 介護保険関係書類の送り先変更届出書 PDF(PDF:124KB)  

要介護認定関係

  関係様式名 ダウンロード 関連リンク
1 介護保険要介護認定申請書 PDF(PDF:227KB) こちら
2 介護保険要介護認定区分変更申請書 PDF(PDF:221KB)
介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 PDF(PDF:16KB)
4   委任状(認定関係その他) PDF(PDF:44KB)
5   要介護(要支援)更新認定有効期間延長同意書 PDF(PDF:44KB)
6 記入のしかた(介護保険要介護認定申請書) PDF(PDF:248KB)
7 記入のしかた(介護保険要介護認定区分変更申請書) PDF(PDF:243KB)

介護サービス利用関係

  関係様式名 ダウンロード 関連リンク
1 居宅サービス計画作成依頼届出書        PDF(PDF:68KB) こちら
2 介護予防サービス計画作成依頼届出書 PDF(PDF:70KB)
3 要介護認定等資料提供申出書
※発行手数料がかかります
PDF(PDF:19KB)
4 居宅介護支援事業所一覧 PDF(PDF:32KB)
5 (令和5年度)介護保険負担限度額認定申請書  PDF(PDF:253KB) こちら
6 (令和5年度)介護保険負担限度額認定申請書(記入例) PDF(PDF:93.2KB) 
7 同意書【負担限度額認定申請書添付書類】 PDF(PDF:20KB)
8 委任状(口座) PDF(PDF:60KB)  
9 過誤申立依頼書 Excel(Excel:45KB)  

福祉用具関係

  関係様式名 ダウンロード 関連リンク
1 福祉用具購入費支給申請書 PDF(PDF:50KB) Word(Word:53KB) こちら
2 福祉用具購入費支給申請書(受領委任用) PDF(PDF:74KB) Word(Word:57KB)

住宅改修関係

  関係様式名 ダウンロード 関連リンク
1 住宅改修費支給申請書 PDF(PDF:250KB)  Word(Word:18KB)  こちら
2 委任状(被保険者名義の口座でないとき)  PDF(PDF:58KB) Word(Word:16.3KB) 
3 住宅改修費支給申請書(受領委任用) PDF(PDF:250KB) Word(Word19KB)
4 受領委任状 PDF(PDF:213KB) Word(Word:17KB) 
5 承諾書 PDF(PDF:14KB) 
6 承諾書(借家用) PDF(PDF:32KB) 
7 承諾書(所有者死亡の場合) PDF(PDF:21KB) 

紙おむつ関係

  関係様式名 ダウンロード 関連リンク
1 紙おむつ等給付事業利用申請書 PDF(PDF:16KB) こちら

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請関係

  関係様式名 ダウンロード
1 第1号事業者指定(更新)申請書 Word(Word:22KB)
2-1 付表1_訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 Excel(Excel:23KB)
2-2 付表2_通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 Excel(Excel:21KB)
3-1 付表1_(別添)添付書類・チェックリスト_訪問型サービス Excel(Excel:26KB)
3-2 付表2_(別添)添付書類・チェックリスト_通所型サービス Excel(Excel:26KB)
4-1 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問型サービス Excel(Excel:105KB)
4-2 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_通所型サービス Excel(Excel:303KB)
5 参考様式2_経歴書(サービス提供責任者・生活相談員) Excel(Excel:32KB)
6 参考様式3_平面図 Excel(Excel:23KB)
7 参考様式4_設備等一覧表 Excel(Excel:13KB)
8 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Excel(Excel:11KB)
9 参考様式6_誓約書 Excel(Excel:21KB)
10 体制等に関する届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) Excel(Excel:82KB)
11 変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) Word(Word:21KB)

認定調査関係(調査員用)

  関係様式名 ダウンロード
1 認定調査特記事項様式 Word(Word:23KB)

このページに関する問い合わせ先

福祉子ども部 介護・高齢支援室
電話番号:0595-63-7599
ファクス番号:0595-63-4629
メールでお問い合わせ

このページに関するアンケート

情報は役に立ちましたか?
このページは探しやすかったですか?
このページに対する意見等を聞かせください。