31 指定申請について（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）

地域密着型サービスの事業者となるためには、名張市の指定が必要です。
なお、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着特養）、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護については、名張市の介護保険事業計画に基づき、公募制を採っております。
公募を行う際は別途ホームページにて募集を行います。

指定申請書類について

1．受付期間
　　介護・高齢支援室から通知された提出期限（指定日の1か月前）まで
　　※指定日は各月の1日付です。

2．提出方法
　　電子申請届出システム

3．提出書類
　　下記書類を電子申請の際に添付してください。

　　付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
　　※必要書類の添付漏れがないか確認し、付表と合わせて提出してください。

	添付書類	参考様式	新規指定申請	備考
1	指定申請書又は指定更新申請書　※1	付表	添付
2	登記事項証明書又は条例等　※2		添付	（参考）定款及び登記事項証明書への記載例
3	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1	添付	（参考）管理者の責務と人員の配置に関する共通事項（三重県）
4	代表者の経歴及び資格者証の写し　※3	参考様式2	添付	開設者研修修了証
5	管理者の経歴	参考様式2	添付	管理者研修修了証
6	従業者の資格証、修了証の写し　※3		添付	実践者研修修了証 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修（介護支援専門員）
7	平面図（写真方向図）　※4	標準様式3	添付
8	写真（カラー）　※5		添付
9	設備・備品等一覧表	標準様式4	添付
10	運営規程		添付
11	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5	添付
12	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容	契約の内容・ 別紙3	添付
13	誓約書	標準様式6	添付
14	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	標準様式7	添付
15	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要		添付
16	加算に関する届出書 （内容により、加算要件が確認できる書類）	別紙3-2 別紙1-3	添付
17	添付書類チェックリスト		添付

備考	添付書類は、番号順に並べてください。
※1	電子申請届出システムからの申請の場合は提出不要。
※2	「登記情報提供サービス」の照会番号付きのPDFファイル又は「照会番号」「発行年月日」を記入した書類（任意様式）を添付してください。
※3	資格要件のある職種の資格者証を添付してください。現在の姓と写しの姓が異なる場合は、戸籍謄本・運転免許証の裏表・年金手帳の写し等新旧の姓がわかるものを添付してください。
※4	平面図に写真の番号と撮影方向及び各部屋の名称を記載してください。専用部分と共用部分を明示してください。面積を表記してください。
※5	写真に通し番号を振り、平面図（写真方向図）の番号と一致させてください。写真は台帳に貼り付け番号・撮影場所等を記載してください。

自己点検シートの活用について

サービス提供に当たり、介護保険の基準省令（人員基準・設備基準・運営基準）の内容を適切に実行しているかどうかを、自己点検するための様式です。
指定申請や更新申請の際の確認用資料としてご活用ください。
指定後も、1年に1度は自己点検を行ってください。また、運営指導の際の事前提出書類となります。

・自己点検シート（小規模多機能型居宅介護）