21 指定申請について（居宅介護支援）

介護保険法の改正に伴い、平成30年4月から指定権限が都道府県より所在地市町村等に移譲されました。名張市における事業所の指定については、以下のとおりです。

指定申請書類について

1．受付期間
　　介護・高齢支援室から通知された提出期限（指定日の1か月前）まで
　　※指定日は各月の1日付です。

2．提出方法
　　電子申請届出システム

3．提出書類
　　下記書類を電子申請の際に添付してください。

　　付表第二号（十一）   指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト
　　※必要書類の添付漏れがないか確認し、付表と合わせて提出してください。

	添付書類	参考様式	新規指定申請	備考
1	指定申請書又は指定更新申請書　※1	付表	添付
2	登記事項証明書又は条例等　※2		添付	（参考）定款及び登記事項証明書への記載例
3	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1	添付	（参考）管理者の責務と人員の配置に関する共通事項（三重県）
4	管理者の経歴　※4	参考様式2	添付
5	従業者の資格証、修了証の写し　※5		添付
6	平面図（写真報告図）　※6	標準様式3	添付
7	写真（カラー）　※7		添付
8	運営規程		添付
9	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5	添付
10	誓約書	標準様式6	添付
11	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	標準様式7	添付
12	関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容		添付
13	加算に関する届出書 （内容により、加算要件が確認できる書類）	別紙3-2 別紙1-2	添付
14	添付書類チェックリスト		添付

備考	添付書類は、番号順に並べてください。
※1	電子申請届出システムからの申請の場合は提出不要。
※2	「登記情報提供サービス」の照会番号付きのPDFファイル又は「照会番号」「発行年月日」を記入した書類（任意様式）を添付してください。
※3	資格要件のある職種の資格者証を添付してください。現在の姓と写しの姓が異なる場合は、戸籍謄本・運転免許証の裏表・年金手帳の写し等新旧の姓がわかるものを添付してください。
※4	主任介護支援専門員研修終了証（経過措置期間内は介護支援専門員証の写し）を添付してください。
※5	平面図に写真の番号と撮影方向及び各部屋の名称を記載してください。専用部分と共用部分を明示してください。面積を表記してください。
※6	写真に通し番号を振り、平面図（写真方向図）の番号と一致させてください。写真は台帳に貼り付け番号・撮影場所等を記載してください。

自己点検シートの活用について

サービス提供に当たり、介護保険の基準省令（人員基準・設備基準・運営基準）の内容を適切に実行しているかどうかを、自己点検するための様式です。
指定申請や更新申請の際の確認用資料としてご活用ください。
指定後も、1年に1度は自己点検を行ってください。また、運営指導の際の事前提出書類となります。

・自己点検シート（居宅介護支援・介護予防支援）