01 指定申請について（介護予防・日常生活支援総合事業_訪問型サービス）

介護保険法改正により、名張市では平成27年10月から「介護予防・日常生活支援総合事業（以下、「総合事業」とする。）」を開始しました。これに伴い、要支援1・2の認定を受けて利用していた介護予防サービスの一部（従前介護予防訪問介護と従前介護予防通所介護）がこの総合事業に移行しました。

事前協議について

　　新規指定申請の場合は、事前に介護・高齢支援室にご相談ください。

指定申請書類について

1．受付期間
　　介護・高齢支援室から通知された提出期限（指定日の1か月前）まで
　　※指定日は各月の1日付です。

2．提出方法
　　電子申請届出システム

3．提出書類
　　下記書類を電子申請の際に添付してください。

　　付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト
　　※必要書類の添付漏れがないか確認し、付表と合わせて提出してください。

	添付書類	参考様式	新規指定申請	備考
1	指定申請書又は指定更新申請書　※1	付表	添付
2	登記事項証明書又は条例等　※2		添付	（参考）定款及び登記事項証明書への記載例
3	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1	添付	（参考）管理者の責務と人員の配置に関する共通事項（三重県）
4	サービス提供責任者の経歴　※3	参考様式2	添付
5	従業者の資格者証、修了証等の写し　※4 （介護予防訪問介護相当サービス）		添付
6	平面図（写真方向図）　※5	標準様式3	添付
7	写真（カラー）　※6		添付
8	運営規程		添付
9	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5	添付
10	誓約書	標準様式6	添付
11	加算に関する届出書 （内容により、加算要件が確認できる書類）	別紙　50 別紙1－4	添付
12	訪問介護事業における指定権者からの直近の運営指導結果通知及び改善事項の写し
13	添付書類チェックリスト		添付

備考	添付書類は、番号順に並べてください。
※1	電子申請届出システムからの申請の場合は提出不要。
※2	「登記情報提供サービス」の照会番号付きのPDFファイル又は「照会番号」「発行年月日」を記入した書類（任意様式）を添付してください。
※3	職務に従事するために必要な資格者証等のコピーを添付してください。
	「サービス提供責任者の経歴」は、次の書類に代えることが可能です（通知「指定訪問介護事業者の指定申請 等におけるサービス提供責任者の経歴に係る提出書類の取扱いについて」（平成20年7月29日老振発729002号））。
	（1）介護福祉士の場合、「介護福祉士登録証」
	（2）介護職員基礎研修課程修了者及び訪問介護に関する1級課程修了者の場合、「当該研修を修了した旨の 　 　証明書の写し」
	（3）訪問介護に関する2級課程修了者の場合、「当該研修を修了した旨の証明書の写し」を添付してください。
※4	資格要件のある職種の資格者証を添付してください。現在の姓と写しの姓が異なる場合は、戸籍謄本・運転免許証の裏表・年金手帳の写し等新旧の姓がわかるものを添付してください。
※5	平面図に写真の番号と撮影方向及び各部屋の名称を記載してください。専用部分と共用部分を明示してください。
※6	写真に通し番号を振り、平面図（写真方向図）の番号と一致させてください。写真は台帳に貼り付け番号・撮影場所等を記載してください。